様式第３号（第５条関係）

令和６年度大淀町住民税非課税世帯への給付金及びこども加算給付金
別居監護申立書

大淀町長　殿

　私は、別居している児童を監護し、かつ、生計を同じくしている又は生計を維持して
いることについて、下記のとおり申し立てます。

記
1．別居している児童について
ふりがな	個人番号	続柄	生年月日	
児童の氏名				
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	年　　月　　日	
　															
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	年　　月　　日	
　															
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	年　　月　　日	
　															

　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

2．別居している児童の属する世帯について
ふりがな	児童からみた
世帯主の続柄	　	
世帯主の氏名			
　	　		
　			

3．別居の理由について
(1)仕事の都合上、単身赴任をしているため
(2)児童の進学、通学のため
(3)その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)

4．別居期間
　　　年　　月　　日　から　　　　年　　月　　日までを予定

5．監護、生計同一又は生計維持の状況(面会、仕送り等について)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　年　　　月　　　　日

　　　　【申立人】(給付金申請者)
　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　連絡先